处方：桂枝20克，芍药15克，知母20克，麻黄10克，炙甘草10克，生姜25克，白术25克，防风15克，制附子10～30克。

正文：痹证以肢体、要害、肌肉酸楚难堪、麻痹肿胀，甚则要害变形、功能勇猛为主要弘扬，涵盖西医风湿性要害炎、类风湿性要害炎、强直性脊柱炎等疾病。中医以为，其病机中枢为“风寒湿三气杂至，合而为痹”（《素问·痹论》），疗养需兼顾祛邪与扶正、调畅气血阴阳。《金匮要略》所载桂枝芍药知母汤，以其“内外同治、寒温并用、攻补兼施”的配伍特质，成为痹证疗养的基础方与通用方，历经千年考据，于今临床诈欺效验高出。

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一、痹证起源与桂枝芍药知母汤的创制

痹证之名首见于《素问·痹论》，强调“营卫不固，风寒湿邪乘虚入侵，流注经络骨节”，字据病邪偏胜分为行痹（风盛）、痛痹（寒盛）、着痹（湿盛）。若邪留日久，或素体阳盛，可化热成毒，发为要害红肿热痛的热痹，如《类证治裁》所言“初因风寒湿郁痹阴分，久则化热致痛”。

张仲景在《金匮要略·中风历节病脉证并治》中创立桂枝芍药知母汤，主治“诸肢节难堪，肉体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐”之历节病。方由桂枝、芍药、知母、麻黄、防风、白术、附子、生姜、甘草九味构成，融麻黄汤开表散邪、桂枝汤长入营卫、甘草附子汤温阳除湿、芍药甘草汤缓急止痛于一炉，首创了痹证“杂合而治”的先河。

二、方剂配伍：寒温相济，济国安邦

桂枝芍药知母汤的配伍精髓在于“纠偏而不偏，攻补而兼顾”：

 祛风除湿，疏表通阳：桂枝、麻黄、防风辛温发散，祛在表之风寒湿邪；白术健脾燥湿，附子温肾助阳，二者合用温化中焦与筋骨之寒湿，共奏“外疏内通”之功。

清热养阴，柔筋止痛：知母清热泻火，针对痹证化热之象；芍药养血柔肝，缓急止痛，兼制温药燥烈之性，护养阴血以防久痹耗伤。

长入脾胃，顾护后天：生姜、甘草和胃调中，既助药物运化，又防攻邪伤正，体现“治病必求于本”的中医举座不雅。

清代医家李彣在《金匮要略广注》中赞其为“历节病之圣方”，因其能支吾痹证复杂病机：风寒湿邪未化热者，可温散通阳；邪郁化热者，能清热养阴；虚实搀杂者，可攻补兼施。

临证加减：

1. 行痹：风邪偏盛，要害痛游走不定，加羌活、独活增强祛风通络之力。2. 痛痹：寒邪偏盛，难堪剧烈遇寒加剧，加乌头、干姜强化散寒止痛。3. 着痹：湿邪偏盛，要害肿胀重着麻痹，苍术易白术，加秦艽增强祛湿。4. 热痹：要害红肿热痛，加石膏、生地清热养阴，赤芍易白芍加强活血。5. 尪痹：类风湿要害变形，合补肾祛寒治尪汤，加补骨脂等补肾，炮山甲活血。6. 顽痹：病邪入骨骱、痰瘀互结，合益肾蠲痹汤，用全蝎等通络，熟地等益肾 。

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三、临证医案

案一：类风湿性要害炎褪色银屑病

何某某，女，51岁，2016年5月19日初诊。满身要害难堪4年，加剧半月，双腕、掌指要害肿痛，晨僵1~2小时，足部肿痛，伴银屑病皮损红肿瘙痒，脘腹胀满，舌暗苔腻，脉千里细。会诊：风寒湿瘀痹阻，日久化热奢侈气血。

治法：祛风散寒，除湿通络。

处方：桂枝芍药知母汤合活络效灵丹加味：桂枝10g，赤芍15g，知母15g，炙甘草10g，生麻黄6g，干姜10g，附子10g，防风10g，防己10g，苍术20g，丹参30g，乳香6g，没药6g，当归15g，生石膏30g，乌梢蛇30g，首乌15g，白蒺藜15g，熟地黄15g，鲜地黄10g，生黄芪30g，莪术15g，黄柏12g。7剂，水煎服。

二诊：要害难堪缓解，晨僵祛除，肿胀减弱，皮损未消，大便溏。继用上方加减。随访4年，要害难堪基本好转，皮损未再发作，类风湿因子、血千里权贵下落。

按：患者寒热繁芜、气血瘀滞，以桂枝芍药知母汤祛风除湿、寒热并调，合活络效灵丹活血理气，加乌梢蛇搜风，石膏、生地清热，黄芪益气，切中病机。

案二：强直性脊柱炎

苑某某，男，44岁，2014年4月17日初诊。骶髂要害难堪8年，会诊强直性脊柱炎，受凉劳累后加剧，腰骶部难堪僵硬，夜间痛剧，翻身辛苦，舌暗苔薄，脉千里细滑。会诊：风寒湿瘀痹阻，肾督亏虚，血瘀络损。

治法：祛风逐湿，通阳行痹。

处方：桂枝芍药知母汤加味：桂枝10g，知母15g，赤芍20g，生麻黄4g，防风15g，防己15g，炙甘草10g，川牛膝15g，苍术30g，茯苓30g，巴戟天30g，生地黄20g，细辛3g，青风藤15g，海风藤15g，穿山龙60g，山甲珠10g。14剂，水煎服。

二诊：服药1剂后难堪即减，14剂后难堪显然减弱，僵硬感缓解。上方加黄芪、三棱、莪术、山萸肉益气活血；三诊加细辛、水蛭、补骨脂、鹿角胶补肾温阳、活血通络，终获显效。

按：患者既有风寒湿邪防止，又有肾督亏虚、瘀血留着，方用桂枝芍药知母汤祛邪通阳，合巴戟天、地黄补肾，穿山龙、山甲珠通络，标本兼顾。

案三：风湿性多肌痛

宋某某，女，60岁，2014年6月12日初诊。5年前汗出受凉后双腿难堪乏力，会诊风湿性多肌痛，服激素后缓解，仍感乏力、下肢难堪发凉、千里重，舌暗苔薄，脉弦紧。会诊：风寒湿邪稽留化热，虚瘀并存。

治法：祛风逐湿，通阳行痹，化瘀止痛。

处方：桂枝芍药知母汤加味：桂枝15g，知母20g，赤芍30g，生麻黄6g，防风10g，防己10g，炙甘草10g，干姜15g，苍术30g，附子10g，细辛6g，丹参30g，乳香4g，没药4g，当归15g，生石膏60g，怀牛膝15g。7剂，水煎服。

二诊：乏力难堪显减，走路距离从300米增至1200米，血千里下落。上方加黄芪、桑枝、马钱子益气活血通络，续服自如。

按：患者久痹入络，寒热繁芜，以桂枝芍药知母汤合石膏清热，活络效灵丹化瘀，马钱子通络，黄芪扶正，共奏“振颓止痛”之功。

结语

桂枝芍药知母汤之是以成为痹证“圣方”，在于其精确把抓“邪正相争、寒热繁芜”的病机，以“辛散不燥、清热不凉、补虚不滞”的配伍，结束对痹证的通治。史载祥解释指出，临证需紧扣“风寒湿瘀互结、阴阳气血失衡”中枢，初病以本方加减祛邪为主，久病合补肾通络之法，方能使“闭者通、郁者散、虚者补”。其临床诈欺不仅体现经方的经典价值，更彰显中医辨证论治、随证化裁的灵动贤慧。

笔者曾于2023年用桂枝芍药知母汤合四妙散加土茯苓化裁，疗养一痛风10年寒热繁芜的患者：

处方：桂枝15克，芍药15克，知母24克，麻黄10克，甘草10克，生姜25克，白术25克，防风15克，制附子30克，土茯苓30克，苍术15克，黄柏10克，川牛膝20克，薏苡仁30克。水煎，日3服。

3剂显效，6剂拯救，患者连称“神奇”，余曰：偶中矣，半年后小有复发，原方再进3剂，于今未再复发。

2025.4.13